医療法人東和会｜地域連携室/診療情報提供書ご記入方法


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外来・入院時の診療情報提供書ご記入方法

貴院所定の診療情報提供書をご利用いただいても結構です。
当院所定の診療情報提供書（2枚複写）を利用いただく場合は、下記の手順でご記入ください。

オープン検査時は、当院所定の診療情報提供書をご使用ください。
初めて依頼いただく場合や不足がある場合は、お電話でお申し付けください。

	オープン検査で担当医指名の場合にご記入ください。
	紹介元　医療機関情報をご記入ください。
	患者様の住所氏名等の情報
	検査予約日時
	検査内容
	症状、治療経過、特記事項、所見の要・不要などをお知らせください。
	患者様の保険情報をご記入ください。（改訂前の診療情報提供書には、この欄はございません。）