〒569-0081 大阪府高槻市宮野町2-17 072-671-1008

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医療関係の方へ

セカンドオピニオンの受け入れ

①電話・FAXにてお申し込み

完全予約制になっていますので、地域連携室にお電話いただくか、セカンドオピニオン申込書をご記入の上、FAX送信してください。

②当院よりご返信

担当医に確認し、日程が決定しましたら受付確認票をFAXいたします。
担当医に直接連絡をとって日時を決定するため、すぐに返信できない場合もございますのでご了承ください。

③診療情報提供書等の送信

診療情報提供書(紹介状)・セカンドオピニオン同意書・外来問診票・申込書(電話にてお申し込みの場合)をご記入いただき、地域連携室へFAX送信してください。

 

④ 患者さまへご説明

診療情報提供書(紹介状)・予約票・セカンドオピニオン申込書・同意書・外来問診票を患者さまにお渡しいただき、当日ご持参の上、受付1へお越しくださるようお伝えください。(画像情報をお願いする場合がございます。)

※以下の項目を必ず患者さまに確認の上、ご連絡ください。
  • 診察ではなく、専門医としての意見の提供のみ
  • 1時間 10,800円 (健康保険適用外で、全額自費になります。)
  • 告知済み
  • 訴訟を目的としている場合や転院希望での相談は対象外となります。
受付時間: 平日8:30~19:00 / 土曜8:30~17:00
FAX: 072-671-1090 (24時間送信受付)
電話: 072-671-1118 (地域連携室直通)
e-mail: ren-001@towa-med.or.jp

紹介状(診療情報提供書)の様式

Adobe Acrobat Reader

紹介状の様式は問いませんが、こちらよりダウンロードすることができます。
PDF形式でご提供させていただいております。
PDF閲覧用アプリケーションは右記にてダウンロードできます。
※PDFファイルをご覧いただく際は、Adobe Acrobat Readerが必要となります。